X

MENOPOZ

MENOPOZUN TANIMLANMASI

 

‘Meno’ kanama ve ‘pause’ durma’ köklerinden türeyen menopoz kelimesi tanım olarak kanamanın durması anlamına gelmektedir. Klinik tanım olarak da kadının bir yıl süre ile adet görememesi olarak tanımlanır.

Benim klinik pratiğimde izlediğim kadınların büyük çoğunluğunda bu döneme giriş oldukça kaygı verici olarak yaşanıyor, kadınların çok daha az bir kısmı da menopozu memnuniyet verici bir dönem olarak görüyor. Yine azınlıkta bir kadın grubu da tamamen doğal seyir olarak algılayıp yorumsuz kalıyor. Aslında her üç grubunda kendi yaşamları ve kişilik profilleri, aile öyküleri göze alındığında haklı gerekçeleri var. Memnuniyet duyan azınlığın gerekçeleri; adet görmekten bıkmak, korunma kaygısının ortadan kalkması ve meme kanseri sıklığının azalması olasılığıdır. Çoğunluk olan kaygılı grubun gerekçeleri de menopoz tedavisi tartışmasının gerekçelerini oluşturuyor ki bunlardan bahsedeceğiz.

Öncelikle gönülden inanmamız gereken bu dönemin yaşamımızın önemli bir bölümünü oluşturan, doğal, uzun ve yaşamın getirdiği bazı doğal rahatlıkları da beraber yaşadığımız bir zaman süreci olduğudur.

 

ORTALAMA MENOPOZ YAŞI

 

Ortalama menopoz yaşı dünyada ve Türkiye’de 47-48 olarak verilmekte ve bu dönem çok daha erken görülebileceği gibi 54-55 yaşa kadar da ender olarak uzar. Menopozun 40 yaştan önce görülmesi de erken menopoz olarak adlandırılır.

 

YUMURTALIK REZERVİNİN FİZYOLOJİSİ

 

Anne karnında bir kız bebeğin overlerinde (yumurtalıklarında) 6-7 milyon yumurta hücresi yer almakta ve bu sayı doğumda 2 milyona düşer. Kız çocuğu ilk adet gördüğünde bu sayı 700.000 civarındadır. Bu aynı zamanda doğurganlığın başladığı yaştaki yumurta sayısıdır. Her adet döngüsünde bir adet yumurta baskın hale gelip 20-22 mm civarında çatlar ve batın boşluğuna atılır. Bu sırada tuba (fallop tüpü) minik yumurta hücresini kapar ve eğer yumurta spermle tubada birleşirse gebeliğin ilk adımı atılmış olur. Bu süreç gerçekleşmezse ovuasyondan(yumurtlamadan) yaklaşık 14 gün sonra kadın adet görür. Bir adet baskın (dominant) yumurtanın oluşumu sırasında çok sayıda yumurta hücresinin yarışta elenerek!!!! yok olduğu bilinir. Over rezervinin doğal olarak 35-40 yaş sonrası ya da doğal olmayarak erken yaşlarda azalması doğurganlığı azaltır ve menopoz döneminde de imkansız hale getirir.

 

Cinsel olgunluk çağı ile yaşlılık arasındaki bu uzun dönem bütün dünyada beklenen yaşam süresinin artması ile giderek uzamış ve menapoz dönemi riskleri, yaşam biçimi ve tedavileri ile daha çok tartışılır olmuştur.

 

MENOPOZ DÖNEMİNDE ŞİKAYETLER

 

Şikayetleri dönem olarak ikiye ayırmak uygun olur; Premenapoz dönemi olarak adlandırılan menapoz şikayetlerinin erken döneminde adetlerin sıklığının artması ya da azalması, adet miktarının azalması, bazen birdenbire kesilmesi adet düzenine ait sıkıntılardır. Temelde sosyal ve psikolojik olarak kadını en çok rahatsız eden şikayet göğsün üst kısmı, baş-boyun bölgesinde yoğun ateş basmaları ve terlemelerdir. Özellikle aktif çalışma yaşamı olan kadınlarda ateş basması ve terleme ciddi sosyal problem olarak algılanmalıdır. 3-5 yıl gibi bir zaman sonrası kadınların çoğunda bu semptomlar yok olacaktır. Ancak %10 unda 10 yıla kadar uzayabileceği bilinir. Östrojenin azalmasına bağlı uyku bozukluları, sinirlilik, duygu durum bozuklukları, depresyon meyli ve zaman zaman cinsel istek bozukluklarından bahsetmek mümkündür.

Geç dönemde ise östrojenin sıfıra yakın olması nedeniyle kalp damar sisteminin artık yeterli korunamaması ve buna bağlı kalp krizi oranında artış, beyin kanaması riskinin artışı, tromboembolik olay sıklığının artması, osteoporoz , ciltte yıpranma, vaginal kuruluk ve cinsel işlev bozuklukları karşımıza çıkar.

 

MENOPOZDA TIBBİ YAKLAŞIM ve TETKİKLER

 

Bu dönemin temel gerekliliği mutlaka hekime başvurmak ve gerekli muayene ve tetkikleri yaptırmak ve menapoz dönemi konusunda ayrıntılı bilgi edinmektir.

Kadının başvurusundaki en önemli basamak yaşamının iyi sorgulanması, şikayetlerin ağırlığının nerede olduğunun tesbit edilmesi ve aile hikayesinin çok iyi alınmasıdır. Zira tedavideki gereklilikler ve sınırlamalarda bu noktalar her zaman yönlendirici olur.

Ardından çok nazik, dikkatli, pratik ve gerektiği kadar hızlı bir jinekolojik muayene yapılmalı ve kadının kaygı duygusu artırılmadan tek kullanımlık malzeme ile gerekirse az miktada vaginal kayganlaştırıcı kullanılarak dış genital alan (vulva) ve vagina incelenmeli, pap smear alınmalı ve ardından uterus (rahim) ,endometrium (rahim içi doku) ve overler (yumurtalıklar)  ultrasonografi ile ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Daha önce hiç cinsel ilişkisi olmamış kadınlarda sadece vulva değerlendirilebilir, ancak spekulum takılamayacağı için smear alınamaz ve gerek de yoktur. Rektal muayene özel gereklilik durumlarında yapılabilir ancak çoğunlukla karından ya da ender olarak rektal ultrasonografi muayenede yeterli olur.

Ardından tetkiklerin ikinci aşaması gelir ki bu; meme taramasıdır. Mamografik arama 40 yaşta başlar ve kadının kişisel ve aile hikayesine göre karar verilerek 1-2 yılda bir önceki incelemeler ile karşılaştırılarak tekrarlanır. Mamografik değerlendirmeye ultrasongrafinin eşlik etmesi ve gerekirse meme ultrasonografisinin yılda bir yapılması erken dönem meme kanserinin taranamaması olasığını azaltır. Ultrasonografinin ses dalgası prensibi ile çalışıp radyasyon içermediği gerçeği daima hatırlanmalıdır. Mamografi çektirirse  meme kanseri olacağı inancı ile mamografi çektirmeyen kadında erken tanı şansının ortadan kalkabileceği  unutulmamalıdır. Meme kanserinin yaş dağılımında dikkati çeken oran %75 inin 40 yaşından sonra görülmesidir.  40 yaşından önce görülen %25 sıklığın taranamaması bir erken tanı zorluğu getirmekte ve 35 yaşta meme ultrasonografisi ile taramanın başlanması oldukça akılcı görünmektedir.

Osteoporoz, kemik yapım hızının yıkım hızını karşılayamaması sonucu ortaya çıkar ve östrojen eksikliği ile de bu süreç daha da negatif etkilenebilir. Kemik dansitometresi kemik yoğunluğu açısınan bilgi verir , ancak başlangıç yaşı ve tetkik sıklığı tamamen kadının kendisinin ve ailesinin özelliklerine gore ayarlanmalıdır. Ailede  erken rastlanan veya ağır osteoporoz, kortizon gibi ilaçların kullanımı, hipotiroidi gibi endokrin hastalıklar osteoporoz için risk faktörüdür ve bu grup nedenleri ile birlikte daha da titizlikle ele alınmalıdır. Osteoporozla birlikte ortaya çıkan omurgada oluşan kırıklar nedeniyle boy kısalması, kamburluk ve hatta ender olarak felç görülebilir. Osteoporozun en önemli sıkıntısı %15 e varan ölüm oranlarının verildiği kalça kırıklarıdır.

Kan biyokimyası özellikle kan yağları hakkında bilgi vermekte ve hormon replasmanı yapılacaksa karaciğer fonksiyon testleri gibi diğer biyokimyasal testler de yapılmalıdır.

 

MENOPOZDA TEDAVİ

 

Gelelim en tartışmalı konuya:***menopozda hormon replasman tedavisi kullanmalı mıyız? kullanmamalıyız?    ***

1970 li yıllardan beri östrojenin azalan doğal hormon yerine kullanılması oldukça yaygın bir tıbbi uygulamadır. Temel olarak tedavi; rahimi alınmış kadınlarda sadece östrojen hormonu kullanılması, rahmi alınmamış kadınlarda da endometrium kanserinden kadını korumak için östrojen ve progesteron hormonunun beraberce kullanılmasıdır. Hormon tedavisi birçok kadın tarafından yıllardır güvenle kullanılmakta ve özellikle ateş basması, terleme, cilt korunması ve psikolojik sorunlarda oldukça etkili olmaktadır. Hormon replasman tedavisinin osteoporozda ya da osteopenide (kemik yoğunluğunun azalması) oldukça etkili olduğu bilinmektedir. Ancak kalp krizinin önlenmesi ve kalp damar hastalıklarındaki koruyucu etkisi tartışmalıdır.

1995 de JAMA’da yayınlanan HERS 1 ve HERS 2 çalışmalarında eğer kadın daha önce kalp krizi geçirmişse hormon replasman tedavisinin ilk yıllarında tromboemboli riskinin arttığı belirtilmiştir. Kalp damar hastalıklar açısından da hormon replasmanı alan kadınla almayan kadın arasına bir fark bulunamamıştır.

En kapsamlı menapoz çalışması da 50-79 yaşları arasında 16.000 kadının katıldığı ve 5 yıl sürdürülen WHI çalışmasıdır. Bu çalışmada meme kanseri riskinin hormon relasman tedavisi ile 3/1000 den 4/1000’e, kalp krizi geçirme riskinin de 3/1000 den 4/1000 e çıktığı, beyin kanaması olasılığının 1/1000 arttığı, tromboembolik olay sıklığının da 2/1000 arttığı belirtilmiştir. Bunların yanı sıra kolon kanserinin %40 ve osteoporoza bağlı kalça(femur) kırığı olasılığının da %35 azaltıldığı belirtilmiştir. Mart 2002 de kar zarar oranında risklerin yüksek olduğuna karar verilerek çalışma erken sonlandırılmıştır. Sonrasında yaş aralığının çok geniş olaması, sigara içen ve obezitesi olan kadınların normal kilolu ve sigara içmeyen grupla aynı grupta değerlendirilmesi gibi standardizasyon problemleri nedeniyle akademik çevrelerde çalışma çok eleştirilmiş ve erken sonlandırıldığı  düşünülmüştür. Ayrıca sadece östrojen alan kadınlardaki meme kanseri sıklığının değişmediği, progesteronun eklendiği kombine tedavinin tartışılması gerektiği vurgulanmıştır. Kalp krizi, beyin kanaması ve tromboembolik artışlardan bahsedilmesine rağmen daha sonraki yıllarda hormon replasman tedavisi alan ve almayan grup arasında ölüm oranlarının değişmediği tespit edilmiştir. Günün sonunda WHI çalışması kadınların hormon tedavisi konusunda büyük bir korkuya düşmesine ve hormon tedavisinin bütün dünyada neredeyse bırakılmasına yol açmıştır. Çalışmadan bunca yıl sonra hormon replasman tedavisi; menapoz sürecinin yol açtığı sağlık sorunlarından sonra tekrar tartışılmaya başlandı. Kadında beklenen yaşam süresinin 80 yılı geçtiği günümüzde, menapoz sonrası sürecin kadının sağlık koşulları uygun ve titiz takip edilebilecek bir hasta ise mutlaka hormonla desteklenmesi gerektiğini düşünüyorum.

Menapozda hormon replasman tedavisi uterus olan kadında kombine(tercihen mirena+östrojen), uterus olmayan kadında sadece östrojen olarak başlanır. Östrojen ağız yolu ile, cilde yapıştırılarak ya da jel biçiminde cilde sürülerek kullanılabilir. Burada bütün bu bilgiler arasında en kıymetlisi hormon tedavisinde seçilecek ürünün hangisi olacağı konusudur. Oral aldığımız bütün tabletler sentetiktir. Sistemik dolaşımdan giren ve karaciğer geçişi olan hormonlar tromboemboli riskleri ni artırabilir. Ayrıca meme kanseri riskleri açısından bu grup tartışmanın özünü oluşturmaktadır. Oysa ciltten flaster ya da jel olarak kullanılan preparatlar karaciğere geçişi by-pass eder ve doğrudan sistemik dolaşıma geçer. Tromboemboli riskini artırmaz. Ayrıca transdermal kullanılan patch ve jel ürünler BİOEŞDEĞER HORMONLAR olarak kabul edilir ve kadında yaşa, yaşam biçimine ve aile öyküsüne bağlı doğal meme kanseri riskini değiştirmez.

Menapozun erken döneminde tedaviye başlanması her zaman daha etkindir ve 5-10 yıl arasında devam edilebilir. Her zaman olduğu gibi tedavi tamamen kadına özgü düzenlenmeli ve kadın hekimi ile her yıl tekrar durumu değerlendirerek kar-zarar hesabı yapılmalı ve tedavinin devamına birlikte karar verilmelidir. Hormon replasman tedavisinin kadının kendi koşullarına uyduğu sürece menapozda temel olarak yararlı olduğu gerçeği unutulmamalı, ancak replasman alan kadının takibi yapılmadan tedaviye devam edemeyeceği gerçeği akıldan çıkarılmamalıdır.

BEN KENDİ PRATİĞİMDE BÜTÜN TEMEL TIBBİ BİLGİLERİN, GÜNCEL YAYINLAR, DERLEMELER VE DÜNYADAKİ MENAPOZ DERNEKLERİNİN REHBER BİLGİLERİ IŞIĞINDA HORMON TEDAVİSİNİ KOŞULLARI UYGUN OLAN HASTALARI TİTİZLİKLE SEÇEREK ÖNERİYORUM. Menapozal dönemdeki hastalarımda aile hikayesi ve hastamın kendi hikayesini çok iyi sorguluyorum ve ardından jinekolojik muayene ve pap smear, jinekolojik ultrasonografi, mamografi, meme ultrasonografisi, kemik yoğunluğu, detaylı kan tetkikleri ile değerlendiriyorum. Koşulları uygun olan hastalarda tedaviye başlıyorum ve sürekli bir işbirliği ve titiz takip ile devam ediyorum. Bu alanda Fonksiyonel Tıp bakış açısı ile değerlendirme yaparak bioeşdeğer hormon kullanımı, detaylı beslenme, egzersiz planları, kilo yönetimi ve en önemlisi stres yönetimi hakkında detaylı danışma veriyorum. Menopozal dönem yaşamımızın en az üçte birini kapsayan bir dönem ve bunu en sağlıklı biçimde geçirebilmek için yakın işbirliği ile çalışmak gerekiyor.